La Malattia di Parkinson (MP) rappresenta la principale forma primaria delle Sindromi Parkinsoniane, con maggiore evidenza epidemiologica rispetto ad altre forme di parkinsonismo (atrofia multisistemica, paralisi sopranucleare progressiva, parkinsonismo vascolare, etc.).
E’ una patologia degenerativa del Sistema Nervoso Centrale che si manifesta con una età media di esordio compresa tra i 55 ed i 60 anni ed un decorso progressivo di 15 – 20 anni.
La causa è da attribuire alla degenerazione dei neuroni della parte compatta (pars compacta) della sostanza nera (substantia nigra) nel mesencefalo ventrale, nuclei pigmentati troncoencefalici (locus coeruleus ed altri), nucleo motore dorsale del nervo vago.
Associati all’insorgenza della malattia i principali fattori di rischio sono rappresentati dall’esposizione a neurotossine ambientali (Weisskopf et al., 2010; Elbaz et al., 2009) e la familiarità; un fattore protettivo è invece rappresentato dall’esposizione al fumo di sigaretta, seppur non sia del tutto chiaro il meccanismo di protezione (Galanaud et al., 2005).
Clinicamente la Malattia di Parkinson è caratterizzata dalla difficoltà e marcata lentezza nell’eseguire i movimenti, anche i più semplici (bradicinesia) o dalla totale incapacità ad eseguirli (acinesia) associata almeno ad uno dei seguenti segni detti “maggiori”: rigidità muscolare, tremore a riposo e instabilità posturale (Gibb e Lees, 1989).
In particolare, diverse sono le espressioni dell’acinesia: ipomimia facciale, fissità dello sguardo, perdita dei movimenti spontanei (come accavallare le gambe o gesticolare); il linguaggio è alterato dalla ripetizione automatica di sillabe o frasi (palilalia), la difficoltà a deglutire dei muscoli faringei tende ad aumentare la salivazione (scialorrea). La scrittura è difficoltosa, si esprime con caratteri piccoli (micrografia) e vi è la tendenza a ripetere piccole sillabe e frasi (paligrafia).
La deambulazione è caratteristica: lento avvio della marcia, piccoli passi con ritmo ridotto, trascinamento degli arti con riduzione di ampiezza dei movimenti pendolari delle braccia durante la marcia.
Il tremore parkinsoniano, tipicamente a riposo, è precocemente espresso nei segmenti distali di un arto superiore, attraverso un movimento oscillatorio ritmico delle dita assimilabile all’atto di “contare monete”.
La diagnosi di Malattia di Parkinson quindi, è prevalentemente clinica e gli esami che uno specialista può richiedere (ematochimici, strumentali come la Risonanza Magnetica cerebrale) mirano generalmente ad escludere altre forme di parkinsonismo; la classificazione avviene in base a differenti parametri come l’età di esordio, la rapidità del decorso, il prevalere dell’acinesia o del tremore, la presenza di disturbi cognitivi o del tono dell’umore. Tali fattori sono in grado tutti di influenzare in modo determinante la prognosi della malattia.
Molteplici fattori influenzano la prognosi a lungo termine della Malattia di Parkinson; spesso tali fattori sono indipendenti dall’effetto dei farmaci, perché dipendono da vie neurotrasmettitoriali diverse da quelle dopaminergiche comunemente utilizzate nel trattamento farmacologico.
La presenza di disturbi cognitivi è di non trascurabile importanza: comunemente si può osservare una lentezza nell’ideazione e nella risposta agli stimoli verbali (bradifrenia); in una minima percentuale di tutti i casi e maggiormente nei pazienti ad esordio tardivo della Malattia di Parkinson, può delinearsi un quadro demenziale. Pertanto Parkinson e Demenza non sempre coincidono.
Nel caso del Parkinson-Demenza invece, il profilo cognitivo che si delinea è quello di una demenza sottocorticale, per il prevalere dei disturbi visuospaziali e disesecutivi rispetto a quelli mnesici e di linguaggio.
Le alterazioni generalmente riguardano funzioni caratteristiche dei lobi frontali, date le connessioni tra i gangli della base e la corteccia frontale.
I farmaci inoltre possono determinare alcuni effetti collaterali di tipo psichiatrico (allucinazioni visive, stati confusionali, alterazioni del ritmo sonno-veglia etc.) che rappresentano un fattore di rischio per l’insorgenza di una demenza successiva, associandosi ad un aumento del tasso di mortalità.
La terapia dopaminergica, in grado di determinare notevoli miglioramenti delle prestazioni motorie, non è in grado di indurre miglioramenti comparabili delle prestazioni cognitive.
Disturbi cognitivi ed emotivo-comportamentali
I disturbi cognitivi ed emotivo-comportamentali osservabili nella Malattia di Parkinson possono essere manifestazioni possibili della malattia oppure secondariamente essere indotti dalle terapie farmacologiche, influendo significativamente sulla vita e sulle attività quotidiane dei pazienti e dei loro familiari, ponendo spesso allo specialista notevoli difficoltà in fase di diagnosi e nella scelta della terapia farmacologica.
In un paziente con Malattia di Parkinson infatti, il deficit delle funzioni cognitive può essere talmente grave da configurare un quadro clinico di demenza e compromettere marcatamente le attività lavorative e sociali.
La frequente presenza di deficit cognitivi, riscontrabile anche nelle fasi iniziali della Malattia di Parkinson, è rilevabile ad una valutazione neuropsicologica: attraverso batterie di test neuropsicologici infatti, lo specialista Neuropsicologo è in grado di valutare adeguatamente e selettivamente le funzioni esecutive, mnesiche e visuospaziali.
Più frequentemente, alla valutazione neuropsicologica possono emergere deficit delle funzioni esecutive, poiché sia i lobi frontali che i gangli della base, seppur in modo complementare, svolgono un ruolo critico in tali processi: capacità di programmazione e pianificazione (planning), capacità di utilizzare strategie per la risoluzione di un problema (problem-solving), capacità di modificare il comportamento in base a variazioni del contesto (set-shifting).
Tra i diversi disturbi comportamentali invece, sono osservabili manifestazioni psichiatriche (disturbo ansioso, disturbo depressivo, disturbo ossessivo-compulsivo, allucinazioni e deliri, stati confusionali, etc.), disturbi del sonno (insonnia, frammentazione del sonno, sonnolenza diurna, etc.) e della sfera sessuale (impotenza, ipersessualità, etc.).
I disturbi emotivo-comportamentali, soprattutto allucinazioni e deliri, determinano gravi difficoltà di assistenza da parte dei familiari e possono suggerire la necessità di rivolgersi ad uno specialista Neurologo per porre eventuali modifiche alla terapia farmacologica in corso nonché richiedere l’intervento dello specialista Neuropsicologo per un supporto psico-educativo.
Disturbo del tono dell’umore ed apatia
Nella Malattia di Parkinson, soprattutto nei casi più precoci, la prevalenza delle Sindromi Depressive è particolarmente elevata (Becker et al., 2010) a causa di molteplici fattori neurobiologici, psicologici e sociali.
Alcuni autori hanno evidenziato una correlazione tra gravità della Sindrome depressiva e la gravità dei sintomi motori (Huber et al., 1988, Gotham et al., 1986) suggerendo il ruolo di rilievo dei fattori psicologici e sociali, dove la comparsa di una disabilità motoria contribuisce alla genesi di una sindrome depressiva nella Malattia di Parkinson (Brown e Jahanshahi, 1995).
In altri studi invece, i sintomi depressivi possono precedere anche di molti anni i sintomi motori (Santamaria et al., 1986) ed essere quindi manifestazioni cliniche della malattia.
Nella Malattia di Parkinson, è possibile osservare sia una sindrome depressiva minore (disturbo distimico) e sia un disturbo depressivo maggiore, con compromissione maggiore delle funzioni cognitive rispetto ai pazienti parkinsoniani non depressi (Starkstein et al., 1989).
In alcuni casi può essere necessaria la diagnosi differenziale tra Sindrome depressiva ed Apatia (riduzione dell’interesse o della motivazione nel fare le cose, con conseguente scarsa attività), in assenza di sintomi caratteristici di un quadro depressivo (Marsh, 2000).
L’apatia nella Malattia di Parkinson infatti, può essere una manifestazione clinica osservabile nell’ambito di una Sindrome depressiva oppure essere un sintomo indipendente, che non ha relazioni con altri sintomi depressivi.
Molto spesso però, i familiari o i caregivers dei pazienti con Malattia di Parkinson che mostrano apatia, tendono a percepire quest’ultima come una manifestazione di depressione, anche in assenza di altri sintomi caratteristici di una Sindrome depressiva (Marsh, 2000).
Da un punto di vista terapeutico, i pazienti affetti da Malattia di Parkinson con Sindrome depressiva, in base alla gravità dei sintomi correlati, possono migliorare con un trattamento farmacologico antidepressivo (Dobkin et al., 2010).
Allucinazioni, deliri, stati confusionali
Nei pazienti affetti da Malattia di Parkinson è possibile osservare la comparsa di sintomi psicotici quali allucinazioni e deliri, talvolta di stati confusionali.
Diversi autori hanno descritto la prevalenza di tali sintomi durante il trattamento con farmaci dopaminergici (Thobois et al., 2010; Fernandez, 2003).
Le allucinazioni visive sono le più frequenti, raramente le allucinazioni sono uditive o tattili (Friedman, 2010).
Le allucinazioni visive, che frequentemente si osservano in pazienti con stato di coscienza integro, si concretizzano nella visione di persone, animali o di oggetti inanimati; possono divenire illusioni, ossia percezioni distorte di stimoli realmente esistenti ed avere contenuti minacciosi, inducendo sensazioni di paura.
I deliri, rappresentati da false credenze che generalmente rappresentano una erronea interpretazione delle proprie esperienze, sono meno frequenti delle allucinazioni. I deliri a carattere persecutorio sono caratterizzati dalla falsa credenza da parte del paziente di essere minacciato da qualcuno, talvolta si può osservare un delirio di gelosia (Factor et al., 1995).
Gli stati confusionali (delirium) sono più frequenti nei pazienti, con Malattia di Parkinson, di età avanzata; si osserva un disturbo dello stato di coscienza associato a disturbi cognitivi (deficit di memoria, disorientamento spazio-temporale) e percettivi (allucinazioni, illusioni).
Nei pazienti con Malattia di Parkinson in cui si osservano sintomi psicotici od uno stato confusionale, è fondamentale eseguire un accurato esame clinico ed indagini strumentali mirate, per cercare di determinare se la comparsa di tali sintomi sia prevalentemente ascrivibile alla terapia antiparkinsoniana in atto oppure dovuta alla presenza di una o più patologie scatenanti (metaboliche, neoplastiche, neurologiche, vascolari, etc.).
Trattamento
La strategia terapeutica infatti, tenendo conto delle possibili cause determinanti la sintomatologia psicotica o lo stato confusionale, può basarsi sulla riduzione del dosaggio (talora sospensione) dei farmaci antiparkinsoniani e la somministrazione di neurolettici atipici (caratterizzati da una bassa incidenza di effetti collaterali extrapiramidali), con l’obiettivo di ridurre marcatamente i sintomi psicotici senza però far peggiorare i sintomi motori (Fernandez et al., 2003).